Rekam Medis

Bila sedulur pernah periksa kesehatan (atau kesakitan) ke Rumah Sakit, Puskesmas, praktek dokter, praktek-praktek medis, dan tempat-tempat pelayanan kesehatan lainnya, biasanya sedulur akan mendapatkan Kartu Berobat.

Pada Kartu Berobat, hanya ada tulisan sederhana tentang identitas antara lain; nama, umur, alamat, dan ada nomor index yang terhubung ke suatu berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Berkas tersebut tersimpan di tempat pelayanan kesehatan dan lazim disebut sebagai Status, Rekam Medis, Rekam Kesehatan, atau Medical Record.

Ini tidak lagi sederhana melainkan sangat penting karena dengan semakin jelas riwayat kesehatan seseorang, akan semakin tepat dilakukannya pengambilan keputusan, baik pengobatan, penanganan, tindakan medis, dan tindakan lainnya  bilamana seseorang tersebut membutuhkan pelayanan kesehatan.

Di Indonesia, payung hukum penyelenggaraan Rekam Medis diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis yang berlaku secara efektif sejak 12 Maret 2009 (peraturan sebelumnya adalah Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989).

Selengkapnya mengenai ringkasan Permenkes No. 269/2008 tersebut dapat disimak berikut ini:

Ringkasan Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis (berlaku secara efektif sejak 12 Maret 2009):

Definisi Rekam Medis

Dalam Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan. Sedangkan dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging). dan rekaman elektro diagnostik.

Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas dan dalam bentuk teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.

Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting dalam pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan, baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai peraturan yang berlaku.

Isi Rekam Medis /medical record

Data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan apakah itu di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut:

Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

  • Identitas Pasien
  • Tanggal dan waktu.
  • Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
  • Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
  • Diagnosis
  • Rencana penatalaksanaan
  • Pengobatan dan atau tindakan
  • Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
  • Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
  • Persetujuan tindakan bila perlu.

Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

  • Identitas Pasien
  • Tanggal dan waktu.
  • Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
  • Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
  • Diagnosis
  • Rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning)
  • Pengobatan dan atau tindakan
  • Persetujuan tindakan bila perlu
  • Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
  • Ringkasan pulang (discharge summary)
  • Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
  • Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu dan
  • Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

Rekam Medis Pasien Gawat Darurat

Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

  • Identitas Pasien
  • Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
  • Identitas pengantar pasien
  • Tanggal dan waktu.
  • Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
  • Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
  • Diagnosis
  • Pengobatan dan/atau tindakan
  • Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
  • Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
  • Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan
  • Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Khusus isi rekam medis pasien akibat bencana maka ditambahkan

  • Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;
  • Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan
  • Identitas orang yang menemukan pasien.

Rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis dan dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai kebutuhan.
Rekam medis yang dibuat dalam pelayanan di ambulance atau pengobatan masal sama seperti rekam medis gawat darurat dan rekam medis disimpan di sarana kesehatan.
Rekam medis harus segera dibuat dan dilengkapi oleh dokter dan dokter gigi setelah memberikan pelayanan.

Ringkasan Pulang (discharge summary) atau resume medis

Harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. Isi ringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat:

  • Identitas pasien;
  • Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
  • Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut; dan
  • Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.

Contoh Data Identitas Pasien antara lain:

  • Nama :
  • Jenis Kelamin :
  • Tempat Tanggal lahir :
  • Umur :
  • Alamat :
  • Pekerjaan :
  • Pendidikan :
  • Golongan Darah :
  • Status pernikahan :
  • Nama orang tua :
  • Pekerjaan Orang tua :
  • Nama suami/istri :

Penyelenggaraan Rekam Medis

Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.

Bila terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

Dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan bertanggungjawab atas pencatatan atau pendokumentasian pada rekam medis.

Penyimpanan

Masa simpan rekam medis disarana rumah sakit adalah selama 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien mendapat perawatan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan selama 10 (sepuluh) tahun.

Sedangkan masa simpan di sarana kesehatan selain rumah sakit adalah 2 (dua) tahun.

Setelah batas waktu tersebut, maka rekam medis dapat dimusnahkan dengan mengikuti aturan yang telah ditentukan untuk pemusnahan dokumen.

Kerahasiaan Rekam Medis

Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:

  • Untuk kepentingan kesehatan pasien;
  • Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan;
  • Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
  • Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan
  • Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.

Permintaan rekam medis untuk tujuan tersebut di atas harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Kepemilikan, Pemanfaatan dan Tanggung jawab
Kepemilikan Rekam Medis

Berkas rekam medis merupakan milik sarana pelayanan kesehatan sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. Apabila pasien meminta isi rekam medis maka dapat diberikan dalam bentuk ringkasan rekam medis. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.

Pemanfaatan Rekam Medis

  • Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;
  • Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi;
  • Keperluan pendidikan dan penelitian;
  • Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan
  • Data statistik kesehatan.
  • Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pedidikan dan penelitian yang menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.
  • Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.

Tanggung Jawab

Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.

(sumber: http://agungrakhmawan.wordpress.com/)

Ah sudahlah! Saya bukan orang yang ada di bidang kesehatan, sejujurnya, di bidang itu saya hanya punya pengalaman menjadi seorang pasien. Dan ini hanyalah uneg-uneg semata karena Rekam Medis saya sekeluarga di Puskesmas Kartasura 2, Kec. Kartasura hilang tak tentu rimbanya. Biasalah, kaum dhuafa seperti saya, bila membutuhkan layanan kesehatan yang paling dekat dan terjangkau adalah Puskesmas. Sayang sekali, Puskesmas sebagai garda terdepan pelayanan kesehatan masyarakat  yang mendapat amanat suci dari undang-undang di negeri ini, tidak semuanya bisa memberikan pelayanan dengan sebaik-baiknya. Ada juga yang abai, dan contohnya adalah seperti yang saya alami.

Namun, saya tidak begitu merepotkannya. Hanya ada sedikit kerepotan karena pernah empat kali berturut-turut berobat ke Puskesmas Kastasura 2, selalu saja harus menceritakan riwayat penyakit yang saya alami kepada petugas kesehatan yang memeriksa saya, padahal petugas yang menangani saya tidak satu orang saja melainkan berganti orang. Hal ini tak lain dan tak bukan karena hilangnya Rekam Medis saya membuat petugas kesehatan tidak mengetahui riwayat kesehatan saya sebelumnya.

Menjengkelkan bukan??? Bila si pasien kebetulan mengalami gangguan kesehatan yang sama Rekam Medis menjadi sangat penting dan tidak bisa diremehkan, walaupun begitu, bila gangguan kesehatan yang dialami pasien berbeda-beda bukan berkurang pentingnya karena catatan kesehatan harusnya mempertimbangkan keadaan secara menyeluruh… (thinking)

Setelah saya pikir-pikir, daripada menuntut pertanggungjawaban atas hilangnya Rekam Medis saya (sesuai Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 Pasal 14), saya memilih tak banyak ribut.  Pada kunjungan selanjutnya saya mendaftar sebagai pasien baru, tak peduli para petugas di Puskesmas tersebut yang sepertinya agak curiga melihat saya sebagai muka lama.

Kartu Berobat Puskesmas Kartasura II

Nah… Tadi pagi (27/02/2012), ketika saya kembali ke Puskesmas Kartasura 2 untuk memeriksakan anak saya yang demam, saya cukup lega ketika melihat berkas Rekam Medis saya tersimpan rapi… Bukan Rekam Medis yang lama, melainkan yang terakhir saya daftarkan dan baru berisi satu lembar rekaman… (haha)

Bagaimanapun juga, walaupun tulisan ini hanya uneg-uneg, saya perlu menyampaikan bahwa saya sangat menyadari pentingnya Rekam Medis.

Bagi sedulur yang memerlukan referensi, silahkan download Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis (PDF, 808KB) di sini!

Post to Twitter Post to Plurk Post to Facebook Send Gmail

Related Posts

16 thoughts on “Rekam Medis

  1. yang sering bandel biasanya pasiennya. sudah daftar, lalu kartunya hilang, pas datang lagi daftar lagi, hahaha… (pengakuan pribadi)

  2. sy pny rekam medis di bbrp RS di solo (*lha trus ngopo?)

    rekam medis jg bs buat bahan skripsi.
    *sy pnah nemeni sohib cari data2 di rekam medis di muwardi buat garap skripsi.

  3. Memang sekarang sudah umum di puskesmas ada rekam medis buat para pasien dan untungnya di puskesmas tempat saya selalu tersimpan dg rapi. Mungkin bagian TU-nya sudah menyadari pentingnya rekam medis agar tidak salah dalam penanganan medis.

    Hehhehehe… nggih sabar wae ya kang, semoga rekam medis yg terbaru tidak hilang lagi :)

  4. Yang punya ilmu mengelola rekam medis itu adalah perekam medis, tapi dari minimal 21.000 perekam medis yang diperlukan negeri ini, cuma baru ada 7.000-an sampai tahun ini. Sisanya mungkin akan terpenuhi dalam 10 tahun ke depan. Jadi tidak akan heran jika melihat banyak catatan rekam medis tidak terawat dengan baik, karena yang tahu cara mengelolanya tidak bekerja di sana.

  5. saya juga pernah mengalami hal yg menjengkelkan. rekam medis saya hilang tapi pihak klinik tidak memberi tahu saya sehingga membuat saya tidak dipanggil-panggil oleh dokter.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *